Размышления над книгой «Терапия комплексных посттравматических стрессовых расстройств у взрослых»
Вдумчивая работа честных врачей меняет мир.
Меняет наше отношение к людям, перенёсшим тяжёлые испытания. Помогает увидеть за тревогой, раздражительностью, замкнутостью и другими проявлениями неблагополучия не просто симптомы, которые нужно устранить, а человека, пытающегося справиться с последствиями пережитого.
И это чрезвычайно важно.
Потому что нет ничего тяжелее человеческого страдания, особенно когда человек обращается за помощью, но не получает её в той мере, в какой нуждается.
История изучения психологической травмы — это в том числе история пересмотра прежних представлений.
Исследователи и практикующие специалисты постепенно приходили к пониманию того, что последствия тяжёлых, особенно повторяющихся травматических событий могут затрагивать не только воспоминания и эмоциональное состояние человека, но и его способность чувствовать себя в безопасности, строить отношения, регулировать эмоции, учиться и планировать будущее.
И что универсального способа помочь всем без исключения не существует.
Я продолжаю читать большую книгу:
«Терапия комплексных посттравматических стрессовых расстройств у взрослых. Научные основы и терапевтические модели», под редакцией Джулиана Д. Форда и Кристин А. Куртуа.
В создании этого труда участвовало множество специалистов.
Первоначально я собиралась прочитать книгу целиком, а затем написать обстоятельную рецензию.
Но довольно быстро поняла: если попытаться вместить все важные мысли в один текст, получится огромная работа, которую будет нелегко читать.
А мне хочется другого.
Хочется, чтобы знания о последствиях психологической травмы стали понятнее не только врачам и психологам, но и самим пациентам, их близким, всем людям, которым приходится сталкиваться с подобными трудностями.
Поэтому я решила делиться прочитанным постепенно.
И сегодня хочу поговорить об одной из самых интересных идей книги.
Почему мозг, который старается нас защитить, иногда продолжает жить в ожидании опасности даже тогда, когда она уже миновала?
Когда прежних представлений становится недостаточно
Научные знания развиваются не потому, что кто-то однажды нашёл окончательный ответ на все вопросы.
Они развиваются потому, что исследователи продолжают задавать вопросы.
Почему один человек после тяжёлого события постепенно восстанавливается, а другой годами испытывает мучительные последствия?
Почему некоторым пациентам помогает определённый метод психотерапии, а другим требуется иной подход?
Почему человек, который прекрасно понимает, что находится в безопасности, всё равно вздрагивает от неожиданного звука, плохо спит, избегает общения или с трудом сосредоточивается?
И почему последствия пережитого иногда затрагивают практически все стороны жизни?
Особенно сложные вопросы возникают при изучении комплексного посттравматического стрессового расстройства — кПТСР.
Оно может развиваться после воздействия чрезвычайно угрожающих или ужасающих событий, особенно длительных или повторяющихся, из которых человеку было трудно или невозможно выбраться.
При этом кПТСР возникает не у каждого, кто пережил подобные обстоятельства.
В Международной классификации болезней МКБ-11 комплексное ПТСР выделено как самостоятельный диагноз.
Помимо основных проявлений ПТСР — повторного переживания травматического события в настоящем, избегания напоминаний о нём и стойкого ощущения текущей угрозы — для кПТСР характерны выраженные трудности с регуляцией эмоций, устойчиво негативное представление о себе и сложности в отношениях с другими людьми.
Человеку может быть трудно доверять окружающим.
Трудно переносить сильные чувства.
Трудно воспринимать себя достойным любви и уважения.
И это не обязательно означает, что он не хочет измениться или недостаточно старается.
Иногда его нервная система продолжает реагировать так, словно опасность всё ещё рядом.
Что изменили исследования мозга
В последние десятилетия исследователи получили новые возможности изучать работу нервной системы.
Нейровизуализация, исследования памяти, внимания, эмоциональной регуляции и физиологических реакций на стресс позволили лучше понять, насколько сложными бывают последствия травматических переживаний.
При этом важно помнить: снимок мозга сам по себе не позволяет поставить диагноз ПТСР или кПТСР конкретному человеку.
Речь идёт о научных исследованиях, которые помогают обнаруживать определённые закономерности, а не о простом способе увидеть пережитую травму на изображении.
Одна из важных идей, рассматриваемых в книге, заключается в том, что многие реакции человека после травмы первоначально имеют защитный смысл.
Когда возникает опасность, организм мобилизует силы.
Учащается сердцебиение.
Меняется дыхание.
Повышается готовность замечать угрозу и быстро действовать.
Внимание сосредоточивается на том, что может помочь выжить.
В определённых обстоятельствах эти реакции жизненно необходимы.
Но что происходит, если угроза была длительной?
Если человек месяцами или годами не чувствовал себя в безопасности?
Если опасность возникала снова и снова?
Тогда защитные реакции могут стать слишком устойчивыми и продолжать возникать в обстоятельствах, которые уже не представляют прежней угрозы.
Именно здесь начинается разговор о двух образах, которые помогают понять происходящее.
«Выживающий мозг» и «Обучающий мозг»
Авторы книги используют понятные обозначения, позволяющие описать разные стороны нашей психической деятельности.
«Выживающий мозг» — образ систем, участвующих в обнаружении угрозы, мобилизации защитных реакций и поддержании безопасности.
«Обучающий мозг» — образ процессов, благодаря которым человек исследует мир, осваивает новое, осмысливает происходящее, строит отношения и принимает обдуманные решения.
Это не два самостоятельных мозга.
И не две изолированные анатомические области.
В действительности перечисленные функции обеспечиваются сложным взаимодействием множества структур и нейронных сетей.
Но как объяснительная модель такое разделение очень полезно.
Представьте себе человека, который спокойно занимается любимым делом.
Он читает.
Планирует поездку.
Изучает иностранный язык.
Общается с друзьями.
Строит планы на будущее.
Его внимание относительно свободно. Он может выбирать, чему посвятить время и силы.
А теперь представьте, что этот человек оказался в опасности.
Ему уже не до иностранного языка.
Не до планов на отпуск.
Не до интересной книги.
Всё его внимание направлено на происходящее.
Где выход?
Кому можно доверять?
Как защититься?
Что делать прямо сейчас?
И это совершенно естественно.
Когда возникает реальная опасность, задача выживания становится первоочередной.
Проблемы могут начаться тогда, когда опасность закончилась, а ощущение угрозы сохраняется.
Человек находится дома.
Рядом близкие.
Ничего страшного в данный момент не происходит.
Но он всё равно напряжён.
Прислушивается.
Пугается неожиданных звуков.
С трудом расслабляется.
И даже отдых не всегда приносит облегчение.
Можно сказать, что системы обнаружения опасности продолжают работать с повышенной готовностью.
Хотя человеку уже необходимо возвращаться к другим задачам жизни.
Почему становится трудно учиться, работать и радоваться
Мне кажется, это один из самых важных вопросов.
Особенно для родственников людей, переживших тяжёлую травму.
Иногда близкие недоумевают:
— Ну сколько можно об этом думать?
— Ведь всё уже закончилось!
— Почему ты не можешь взять себя в руки?
— Почему раньше ты был таким деятельным, а теперь ничего не хочешь?
Но дело не обязательно в отсутствии желания.
Человеку действительно может быть трудно сосредоточиваться, запоминать информацию, принимать решения и справляться с повседневными обязанностями.
Последствия травматического стресса могут сопровождаться нарушениями сна, повышенной настороженностью, эмоциональным истощением, трудностями с вниманием и памятью.
У некоторых людей преобладает тревожное возбуждение.
У других — эмоциональное онемение, отстранённость, ощущение, будто происходящее вокруг перестало иметь прежнюю значимость.
Иногда эти состояния чередуются.
И вот здесь особенно важно отказаться от поспешных нравственных оценок.
Человек не обязательно ленится.
Не обязательно утратил интерес к жизни навсегда.
И уж тем более не обязательно заслуживает упрёков за то, что не может быстро восстановиться.
Возможно, ему необходима профессиональная помощь, чтобы постепенно вернуть способность чувствовать себя в безопасности и распоряжаться собственными силами.
Почему нельзя лечить всех одинаково
Ещё одна мысль, которая привлекла моё внимание при чтении книги, касается индивидуального подхода.
Не существует двух совершенно одинаковых человеческих жизней.
И даже похожие травматические события могут переживаться по-разному.
Имеют значение возраст человека, предшествующий жизненный опыт, состояние здоровья, семейные отношения, культурная среда, наличие поддержки и многие другие обстоятельства.
Поэтому лечение не должно превращаться в механическое применение однажды утверждённой схемы.
Особенно осторожно необходимо подходить к работе с травматическими воспоминаниями.
Современные методы травма-фокусированной психотерапии могут быть эффективными, в том числе при ПТСР и кПТСР. Но такая работа не означает, что пациента нужно заставлять немедленно и во всех подробностях рассказывать о пережитом.
Темп лечения, выбор метода, готовность пациента и его состояние имеют большое значение.
Иногда необходимо сначала уделить внимание безопасности, стабилизации состояния, навыкам эмоциональной регуляции и укреплению доверия между пациентом и специалистом.
При этом подготовительная работа не должна автоматически превращаться в бесконечное откладывание эффективной терапии.
Важно искать подход, который действительно помогает конкретному человеку.
А если во время лечения усиливаются отчаяние, чувство безысходности или появляются мысли о самоубийстве, это требует незамедлительного внимания специалиста, оценки риска и пересмотра плана помощи.
Нельзя считать страдание пациента неизбежной платой за правильно проводимое лечение.
И нельзя оставлять человека один на один с ухудшением его состояния.
Что такое аллостатическая нагрузка
Чтобы лучше понять последствия хронического стресса, полезно вспомнить исследования физиологических механизмов адаптации.
Ганс Селье внёс огромный вклад в изучение реакции организма на стресс.
Позднее исследователи стали использовать понятия гомеостаза, аллостаза и аллостатической нагрузки.
Гомеостаз — способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды.
Аллостаз — поддержание устойчивости посредством изменений: организм приспосабливает работу своих систем к обстоятельствам.
Сам по себе аллостаз не является болезнью.
Напротив, без способности приспосабливаться мы не могли бы нормально существовать.
Но если стрессовые реакции активируются слишком часто или продолжаются слишком долго, их физиологическая цена может возрастать.
Для описания совокупной нагрузки на организм используют понятие аллостатической нагрузки.
Длительный стресс может быть связан с нарушениями сна, изменениями в работе сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной систем, повышенным риском некоторых заболеваний.
Однако это не означает, что у каждого человека с ПТСР обязательно разовьются такие нарушения.
Последствия зависят от множества факторов.
И здесь мы снова возвращаемся к главной мысли.
Реакции, которые помогают организму справляться с угрозой, при длительном напряжении могут становиться источником дополнительного неблагополучия.
Защита, необходимая для выживания, иногда оказывается слишком дорогой для повседневной жизни.
С чего начинается возвращение к жизни
Мне особенно важно было разобраться в том, какую роль в лечении играет безопасность.
Ведь невозможно требовать от человека спокойствия, если он продолжает находиться в опасных обстоятельствах.
Безопасность — это не только отсутствие непосредственной физической угрозы.
Это ещё и предсказуемость окружающей обстановки.
Возможность отказаться от нежелательного разговора.
Уважение к личным границам.
Отсутствие насилия и принуждения.
Доверительные отношения со специалистом.
Понимание того, что пациент участвует в принятии решений о собственном лечении.
В некоторых случаях человеку необходима помощь с жильём, материальными трудностями, доступом к медицинской помощи и другими условиями жизни.
Для описания этого уместнее использовать понятия физической, психологической и социальной безопасности.
Термин «экологическая безопасность» в российском законодательстве имеет другое, природоохранное значение, поэтому в данном контексте я бы его не применяла.
Но и безопасность — не единственная задача терапии.
Важно постепенно помогать человеку восстанавливать способность регулировать эмоции, переносить воспоминания о пережитом, строить отношения, заниматься повседневными делами и возвращаться к значимым для него жизненным целям.
В зависимости от состояния пациента для этого могут применяться разные научно обоснованные методы психотерапии, а при наличии показаний — и лекарственное лечение сопутствующих симптомов или расстройств.
Цель не в том, чтобы «отключить Выживающий мозг».
Без защитных реакций человек не смог бы жить.
Цель — помочь нервной системе гибко реагировать на обстоятельства, отличать реальную опасность от её напоминаний и не оставаться в постоянной готовности к угрозе.
Чтобы у человека снова появлялось достаточно сил не только защищаться.
Но и жить.
Любить.
Учиться.
Работать.
Интересоваться окружающим миром.
Строить будущее.
Вместо заключения
Читая эту книгу, я всё чаще думаю о том, насколько важно правильно понимать страдания другого человека.
Иногда за раздражительностью скрывается страх.
За отстранённостью — истощение.
За трудностями с обучением — не недостаток способностей, а последствия длительного напряжения.
Конечно, нельзя объяснять любые особенности поведения исключительно пережитой травмой.
Но и не замечать возможной связи между тяжёлым жизненным опытом и нынешним состоянием человека было бы неправильно.
Мне кажется, одно из важнейших достижений современной науки о психологической травме заключается в том, что она помогает задавать более точные вопросы.
Не только:
— Что с этим человеком не так?
Но и:
— Что с ним произошло?
— Как пережитое могло повлиять на его состояние?
— Какая помощь ему необходима сейчас?
Именно такой подход открывает возможности для более внимательного, профессионального и человечного лечения.
Вдумчивая работа честных врачей действительно меняет мир.
И прежде всего — мир человека, который однажды пережил слишком многое, но всё ещё может получить помощь и постепенно вернуться к полноценной жизни.
Я продолжаю читать.
Впереди — новые главы, новые вопросы и новые открытия.
И мне очень хочется поделиться ими с вами.
Продолжение следует.
Этот материал — мои размышления над прочитанным и научно-популярное изложение отдельных идей книги. Он не заменяет профессиональной диагностики и лечения. При выраженных симптомах посттравматического стресса необходимо обращаться к квалифицированному специалисту.